Rua Visconde de Pelotas, 809 - Cx. Postal 111
Caxias do Sul - RS / CEP: 95020-181
CNPJ: 88.645.403/0001-39
Fone: (54) 3013.9800 ou 3013.9801
Disque Círculo: 0800.709.0000



ORDEM DE CONSULTA - SAÚDE OCUPACIONAL




1 - DADOS CADASTRAIS



Empresa:
CNPJ:
Funcionário:
Data Nascimento:
Data de Admissão:
CPF:
RG:
Carteira Profissional:
PIS:
Setor:
Função: CBO:


2 - EXAME MÉDICO



Admissional  Demissional  Periódico Retorno ao Trabalho  Mudança de Função  


3 - EXAME COMPLEMENTAR



Audiometria  Espirometria  ECG - Eletrocardiograma Acuidade Visual  


4 - OBSERVAÇÃO DE CADASTRO






_____ /_____ /_______

Data

____________________________________

Assinatura e Carimbo da Empresa



Instrução de Preenchimento:

1 - Neste campo, preencha as informações pertinentes a empresa e ao funcionário. É imprescindível o preenchimento correto, para que não haja problemas no cadastro.
2 - Marque o tipo de exame médico que o funcionário deverá realizar.
3 - Marque o exame complementar que o funcionário realizará antes da consulta médica.
4 - Este campo fica disponível para informações gerais.
5 - Coloque a data, a assinatura e o carimbo da empresa responsável pelo funcionário.



* Obrigatório o preenchimento de todos os campos solicitados, sem abreviações.